LFB Member Registration Lucky Fin Barracudaへの入会を希望される方は下記フォームに必要事項を記入の上、送信して下さい。 （個人情報は、LFBメーリングリストへの登録、練習メニュー策定、緊急時の連絡などLFBの業務以外には一切使用されません。) 万が一、フォームの記入および送信が物理的に困難な場合は、下記メールアドレス宛てにご連絡下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 お名前* 幸運　太郎 フリガナ* ラッキー　タロウ メールアドレス* tarou_lucky@freeoloyy.jp 確認用メールアドレス* tarou_lucky@freeoloyy.jp 電話番号* 090-1111-8888 (緊急用)電話番号* 03-2222-4444 郵便番号 123-9876 住所* 東京都葛飾区亀有１丁目2番地 ポリスパーク４０２号室 性別* 男　女 生年月日 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1980年08月31日 水泳経験* 選択して下さい　　　　　　　　　 泳げない 泳げる(100mつづけて) 競技経験あり フィンスイミング経験* 選択して下さい　　　　　　　　　 未経験 初級者 中級者 上級者 スクーバダイビング経験* 選択して下さい　　　　　　　　　 未経験 10本未満 50本未満 100本未満 100本以上 ダイブマスター・インストラクター フリーダイビング経験* 選択して下さい 未経験 素潜り経験あり(水深5m以内) 素潜り経験あり(水深15m以内) フリーダイビング講習受講済み 深度競技経験あり 経験詳細 Big Blueｱﾌﾟﾈｱｱｶﾃﾞﾐｰ中級 素潜り王選手権2005ｺﾝｽﾀﾝﾄ男子2位 AIDA　3スター認定（apneaworks受講） LFBを知ったきっかけ* インターネット 新聞・雑誌 大会会場 人・団体からの紹介 その他 サイト名、新聞・雑誌名、大会名、人・団体名やその他詳細。 Qサマを観て Japan Apnea Societyのサイト イルカと泳ぐ練習にと勧められて 大島代表のインタビュー記事（i-apnea) ご意見・ご質問 *は必須項目です。 ＜重要＞ Lucky Fin Barracuda練習会での安全管理について（免責事項） Lucky Fin Barracuda（以下、LFBと表記する）では練習中の安全管理について万全の体制をとっておりますが、水中での活動に、１００％安全という保障はありません。LFB練習会 における安全管理は参加者各自が行うものとし、LFB 及びそのスタッフは、LFB練習会への参加者の一切の事故、怪我、器物破損、傷害、他の参加者に負わせた傷害などについて、一切、責任を負わないものとします。さらに参加者の行動が、安全で円滑な練習会の運営の妨げになると LFB 及びそのスタッフが判断した場合、その参加者に退場して頂く場合もあります。 また、LFB は運営スタッフの能力の限りにおいて非営利目的に活動を行う団体であるため、参加者全員の要望に必ずしも応えられるものではありません。 上記免責事項に同意頂けますか？* 同意しません。 　同意します 入力大変お疲れ様でした。送信内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。